泰國人妖纠正不是“内卷”，要让病院大夫得到合理赔偿｜十问上海医保支付姿色纠正（上）

发布日期：2024-12-21 08:36 点击次数：131

编者按：泰國人妖

收尾本年年底，以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付姿色纠正将隐敝天下通盘医保统筹地区。

关于大多省市而言，这场事关医保基金提质增效、病院高质发展以及患者合理诊疗的纠正，仍处在多方磨合阶段。

往日近五年，支付纠正在抑止医疗用度增长上有所收效。但新的问题也相继而至：部分病院不肯归附杂病东谈主若何办？区域点值“跌跌不休”如何化解？大夫收入真能不受影响吗？新技艺、新药械如何不因控费而被拒于病院门外?

由于天下各地医保基金起始压力不一，支付纠正面对的基础条目存在互异，前述问题的处理需要顺水推舟，不可脱离各地施行。

上海是国度首批DRG/DIP付费试点城市和支付纠正详尽示范点，亦然当今天下唯二同期取舍DRG和DIP两种按病种打包付费模式的地区。

业界认为，上海基于基金预算填塞下的支付纠正，有其衰败性。但当地在开辟大夫法度诊疗、幸免病院间逐利内卷、饱读吹转换、探索多元复合支付纠正等方面的纠正理念和具体作念法，对其他地区而言，仍有鉴戒价值与空间。

为此，第一财经近日针对上海推动医保支付姿色纠正的推崇与实践，与上海市医疗保障局有关负责东谈主进行了一次深度对话。

该负责东谈主认为，医保支付姿色纠恰是一场根源性的纠正，它改造了永久以来按技俩付费医保“被迫买单”，转为按病种付费医保“主动取舍购买”，因此对病院运营及医务东谈主员绩效有着根底影响，这意味着该项纠正注定是一个漫长而复杂的经由，需要“小步走、稳步走、不止步”，行稳致远。

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近几年，上海医保基金预算都保管增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

“因此，这是一项有增量的纠正，咱们但愿通过支付纠正开辟优化医疗处事结构、挤压分歧理水平、体现医务东谈主员处事价值，病院法度化的医疗行为、转换技艺的合理当用以及参保东谈主员的正当权益均能得到灵验赔偿，多方共赢是可能的。”该负责东谈主示意，不但愿纠正成为一场零和博弈，酿成病院和医保之间的利益对立，其中的枢纽在于通过纠正，法度医疗行为、挤压水分。

“这不是一场‘内卷’纠正”

第一财经：手脚天下最早一批开展DRG/DIP付费试点的城市，从试点到面上引申，上海如何认识这项深化医改的迫切轨制纠正？上海医保支付姿色纠正有哪些衰败性？

上海医保局有关负责东谈主：支付纠恰是永久工程，中枢模式应跟着大环境及束缚需要持续进化完善。就刻下而言，医保支付姿色需要从技俩付费走入打包付费，DRG/DIP的打包姿色相对比较合适，但这不是一起姿色也不是最终格式，应该不错接续演化跳跃完善。往后看，针对相似中短期医疗处事的DRG/DIP应该走向融合的按病种支付，并与针对门诊的按东谈主头支付、针对永久入院的按床日支付以及针对中医特点病种的新式支付姿色等，共同组成多元复合式支付体系，这个支付体系的导向应该是健康结局为中枢价值的，并与绩效付费深度系结。

虽然该多元复合式支付体系是比较瞎想，需要各方面条目都比较纯属。支付纠正需要顺水推舟，纠正不可脱离当地施行。

在上海，较高的社会经济发展水平、较强的精细化束缚能力、及与病院永久邃密的合营联系使得上海医保支付更多关怀病院和患者利益，小心医疗处事质地，注目支付纠正前后的联接性与一致性。

瞎想现象下，咱们但愿支付纠正既能抑止分歧理的医疗支拨，又能开辟病院得到合理赔偿得以发展。但上述两点目的的达成需要空闲多个前提，很迫切的一个前提等于科学合理且有适度增量的区域医保基金总和。

刻下支付纠正的要点在那里？我认为不错分为三个档次：

领先，总和预算束缚是基础，也即在区域总和预算束缚下，基金总盘子到底有些许钱，DRG/DIP结系数帐时钱能否简直分派下来；其次，DRG/DIP的支付遐想是枢纽，包括分组决议若何优化、点数（权重/分值）与点值若何设定及基于若何的导向性进行颐养；终末，支付纠正的全经由束缚是中枢。比如，病院如何及时了解掌持支付纠正起始情况，如何作念实作念细特例单议，如何评价病院起始绩效，如何加强监管，如何作念好信息公示等，每一格式都事关支付纠正的最终收效。

举座来看，在上海，总和预算束缚、DRG/DIP的支付遐想这两部分，与支付纠正的全经由束缚，不详各占到一半的束缚元气心灵。

当今，上海区域总和预算编制措施，是将既往年度基金支拨的合理部分手脚基数，再详尽讨论用度增长等身分，笃定当年度区域总和预算。在基金有所保障的前提下，该措施能够较为准确客不雅响应当年的医疗用度趋势。

近三年，上海举座总和预算平均增速在12.7％傍边。是以说，上海的支付纠正不是“内卷”纠正，是医保、医疗提质增效的纠正，而不是控费为主的纠正。从天下层面来看，大大量地区也均是如斯，无非增速有多有少云尔。支付纠恰是内卷纠正的这一误读，有必要加以澄莹。

分组决议大框架由国度医保局融合制定更新，其优化是一个按序渐进的经由，咱们看到国度2.0版分组选择了许多临床意见，较此前有明显完善。自来岁1月1日起，上海按照国度融合要求，也会取舍基于国度DRG/DIP2.0版的上海细分组决议，在保持国度409个中枢分组（ADRG）融合的前提下，相对国度参考决议，上海DRG细分组1534组，应该是天下最多的，能较好体现上海医疗处事水缓和医疗互异化较高的客不雅临床施行。

此外，咱们认为，支付纠正相关于其他纠正而言，是一项根源性的纠正，影响厚重但深切。要承认医疗处事市集的信息不对称是客不雅存在的，以前只可为“息争经由买单”。而DRG/DIP通过分组进行标化，将以往的医疗处事不可比转为可比，这么就为基金主动的价值购买提供可能，但照实也会在一定进程上烦躁不同大夫的决策主导权。

是以在执行经由实践中，照实也存在一些挑战，需要愈加耐烦、愈加细巧地作念这项纠正。

比如，咱们一直在执行基于病种的用度标化比较，在全市收治例数靠前的病种中，中式一些各病院都会收治、历史用度较围聚的代表性病种，如胆囊腹腔镜手术、肺大手术等，每个病种分手药品费、耗材费、化验查验费等不同用度类别占比，咱们缱绻了通盘病院这几类用度的均值，然后就把这个均值手脚标杆，把每家病院这几类用度进行比较，然后向病院公开。这些病种亏蚀的病院和有关大夫一目了然为何亏了，病院院长有了束缚抓手，大夫看了也能给与，后果很好。

但这些都需要冉冉去梳理，对DRG/DIP数据进行再次加工，酿成较科学的评价体系，需要渐渐完善。是以在起始束缚评价方面用的元气心灵应该是最大的，但咱们以为这是最应该奋勉的方针。

挑战之一，等于人人对DRG/DIP支付纠正在剖析和举措上还未能作念到同频共振，对支付纠正存在夸大扭曲。比如，抑止天数、取舍病东谈主、抑止次均瓜分歧理行为，人人仍民风于归因于支付纠正下的控费收尾。但换个角度想考，淌若莫得进行DRG/DIP支付纠正，这些问题就不存在了吗？也不果然。咱们的体会是，支付纠正乃至医保关于病院而言，也只是病院广阔发展调查目的之一，大大量病院束缚者都有我方的中枢考量，只是在互比较较加以取舍云尔。

支付纠正因为属于根源性纠正动起来比较慢，也不可急于求成。要想通过支付纠正开辟病院高质地发展，还需要与卫健、财政、药监部门、病院、药企，以至商保等有关方反复磨合。是以，上海自2019年启动DRG/DIP支付纠正试点以来，一直对持“小步走、稳步走、不止步”的战略，按序渐进地鼓动实施，行稳才能致远。

探索多元支付的深度和会

第一财经：当今，在一个医保统筹区内，同期开展DRG和DIP两种支付姿色纠正的地区唯有上海和天津。上海DRG和DIP分别适用于哪些医保定点病院？这两种支付姿色是否存在一定的衔尾和会辛苦？

上海医保局有关负责东谈主：当今，上海在三级病院实行按病组付费(即DRG)，在二级及以下病院执行按病种分值付费(即DIP)。两种支付姿色并存的近况，有历史原因。

2019年5月，上海按照国度医保局部署认真启动DRG付费试点，首批中式瑞金、中山、仁济、市一、市六5家本市较好的大型详尽性三级病院，背面渐渐扩张至通盘三级病院。

2013年，束缚上海三级病院的申康病院发展中心就树立了申康版DRG病例分组和病种难度评价措施，是以上海的三级病院对DRG不目生，这就为在三级病院执行DRG付费打下很好的基础。

2020年起，市医保局与申康中心共建共用一套医保DRG分组器，医保用DRG来付费、申康用DRG来绩效评价，当今已酿成DRG打包支付与绩效评价双管王人下的整合体系，超过好地开辟上海三级病院加强运营束缚。

DIP试点与DRG简直同期。2019年7月，上海在天下率先开展场所DIP付费试点，首批取舍闵行、嘉定两区及新华、十院两家病院。2020年10月，国度医保局启动DIP付费国度试点，上海手脚试点城市参预。渐渐将DIP付费扩张至通盘二级以下病院。

迄今，上海已统统竣事DRG/DIP付费全隐敝，病院隐敝一起有入院处事的病院约520余家，付费病种总体隐敝率为95.6%，结算基金隐敝率达到92.3%。自2023年起，咱们就把除了分组决议之外，DRG/DIP通盘付费格式都进行了融合。自来岁起，上海将取舍国度2.0版的土产货细分组决议，DRG分组1534组，DIP中枢分组8802组。

在一个统筹区，两种支付姿色并存，照实会存在一些问题。比如，DRG和DIP支付姿色可能会对消释阑尾炎病例产生不同的付费收尾，前者可能支付8000元，后者可能支付8500元。这是分组决议上的互异，源于不同分组纪律下的患者不一样，其存在具有客不雅性，但也可能会开辟产生医疗处事上的取舍互异，未能体现竟然医疗处事的合理赔偿。

此外，DRG/DIP的技艺枢纽称呼，如DRG病组、权重、费率、高/低倍率等，就实质而言，分别对应DIP病种、分值、点值、极高/极低用度等，在区域总和点数法束缚下，又多了点数、点值等主张，对各省市，尤其对上海同期执行两种姿色产生了不小的误导。当今咱们仍是融合表述，统称为DRG/DIP病种、点数、点值、高/低倍率等。

前边说过，DRG/DIP对支付纠正来说，只是一个付费具体器具，DRG和DIP各有优劣，都需要持续地完善。

具体来说，DRG的分组较少较粗，在新技艺、转换药械连忙发展和应用较快确当下，以历史数据为主的DRG现存分组技艺决议可能无法很好地适合，需要加以完善，适度擢升分组数目；

DIP分组明显更细，但分组太多又趋近于按技俩付费，大大加多束缚难度，也很有可能产生过度的处事取舍开辟。

上海自开展DRG/DIP详尽试点以来，已在国度医保局要求下，很早就开展了DRG/DIP衔尾和会可行性盘问。从天下而言，各地分别执行DRG或DIP，对支付纠正擢升统筹档次，乃至天下融合不利。

近期，上海有望率先探索出一条详尽DRG和DIP各自上风，分组组数适中，既能适当临床施行需求，又便于支付束缚的DRG/DIP和会分组决议。

总体想路是：先行使DRG进行分组，分组效劳不好的组再用DIP姿色进行细分。

当今上海的DRG2.0决议等于基于上述想路而酿成的。前期咱们仍是把决议拆分红42个专科，交由上海13位天下两院院士、29位天下或上海专科主委或副主委牵头进行了临床论证，内行总体认为比较适当临床施行，具备可行性和先进性。背面咱们将加强评估，为国度转换树立具有中国特点、适当中国施行、按病种支付新模式积极提供上海警戒。

此外，尽管DRG/DIP付费不错隐敝上海90％傍边的入院病例，但仍有例外情景。

比如，针对精神、康复及护士类处事长入院病例、中医上风病种等，上海均凭证其处事本性制定了不同的支付单位模式。同期，也允许一定比例的按技俩付费。

多种支付单位互相衔尾也超过迫切，上海在区域总和预算的框架下，选择点数法，将多种支付模式均滚动为对应的点值，以推动多元支付单位的深度和会。

接下来，咱们但愿逐渐弱化将病院定性为DRG/DIP机构或中医上风病种机构、床日机构的想路，更关怀于病院施行提供的不同类型处事并赋予不同的、稳当的支付单位价钱。此番作念法下，病院将凭借专科特点的医疗处事来得到合理赔偿。

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